Formulaire de demande de lit d'accompagnant Nom et prénom de la personne hospitalisée* Date d'entrée de la personne hospitalisée* Service d'hospitalisation - N° de chambre Durée d'hospitalisation supérieure à 15 jours Nom et prénom de l'accompagnant Date de naissance Nature du lien avec la personne hospitalisée Adresse postale Téléphone Courriel* Date d'arrivée souhaitée* Nombre de nuits souhaitées Remarques complémentaires Combien font 6 + 9 ? * Champs obligatoires